Αναλυτικά οι ενέργειες του ΟΑΥ για να χτυπήσει τις καταχρήσεις και τις τεράστιες απαιτήσεις από γιατρούς - Οι περιορισμοί, οι αποκοπές και το πρόστιμο

ΓΡΑΦΕΙ Η
ΚΥΠΡΙΑΝΑ ΣΤΑΥΡΟΥ

>>> Αν έχετε πρόβλημα και δεν βλέπετε φωτογραφίες, έγγραφα, πίνακες στο θέμα μπορείτε να πατήσετε εδώ <<<

Σχεδόν 2 μήνες έχουν περάσει από την έναρξη της Β’ Φάσης του ΓεΣΥ, μέσω της οποίας είχε ενταχθεί η ενδονοσοκομειακή φροντίδα (δηλαδή επεμβάσεις και εισαγωγές) στο Γενικό Σύστημα Υγείας.

Συνολικά το ΓεΣΥ μετρά 14 μήνες ζωής και φαίνεται ότι το  «αγκάθι» του συστήματος είναι οι καταχρήσεις από γιατρούς, και οι τεράστιες αμοιβές που καλείται να καταβάλει ο ΟΑΥ. 

>>> Διαβάστε επίσης: Αυτός είναι ο Κύπριος φοιτητής που πήγε στο Deal & κέρδισε (ΦΩΤΟ) <<<

Σε μια προσπάθεια για περιορισμό και καταπολέμηση αυτών των καταχρήσεων, ο ΟΑΥ έλαβε μέχρι στιγμής μέτρα σε 2 ειδικότητες – την καρδιολογία και την χειρουργική ορθοπεδική & τραυματολογία.

Ποια είναι  αυτά τα μέτρα που έλαβε ο ΟΑΥ; Τι γίνεται με τους ελέγχους σχετικά με τις καταχρήσεις; Η Brief για να απαντήσει σε αυτά τα ερωτήματα ήρθε σε επαφή με τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ).

Ποια τα μέτρα που έλαβε ο ΟΑΥ στην χειρουργική ορθοπεδική & τραυματολογία

Περιορισμό μέχρι 25 επισκέψεις ανά ημέρα έβαλε ο ΟΑΥ στους ορθοπεδικούς του ΓεΣΥ. Συγκεκριμένα, όπως αναφέρει ο ΟΑΥ σε ανακοίνωση του προς τους ορθοπεδικούς, «με την εφαρμογή αυτού του περιορισμού, ο μέσος ημερήσιος αριθμός επισκέψεων για τις οποίες θα αμείβεται ο ορθοπεδικός δεν μπορεί να ξεπερνά τις 25» ενώ διευκρινίζεται ότι «στις περιπτώσεις όπου υποβληθούν απαιτήσεις οι οποίες ξεπερνούν μηνιαίως τον καθοριζόμενο κατά μέσο όρο αριθμό επισκέψεων ανά ημέρα, ο ΟΑΥ δεν θα τις αποζημιώνει.»

Επίσης ο ΟΑΥ αναφέρει ότι σχετικά με την χορήγηση θεραπευτικής, προφυλακτικής ή διαγνωστικής ένεσης (υποδόρια ή ενδομυϊκά), αυτή δεν μπορεί να απαιτηθεί περισσότερες από 3 φορές στην ίδια επίσκεψη.

>>> Διαβάστε επίσης: Έχετε ακόμα λίρες; Ποιες έχουν αξία και πόσα πάνε σήμερα... <<<

Συνεχίζοντας, ο ΟΑΥ αναφέρει ότι ο συνολικός μηνιαίος αριθμός των παρακάτω δραστηριοτήτων για την οποία θα αμείβεται ο ορθοπεδικός δεν μπορεί να ξεπερνά το συγκεκριμένο ποσοστό επί του συνολικού μηναίου αριθμού επισκέψεων του γιατρού που έχει καθοριστεί. Πιο συγκεκριμένα:

• Οι καταχωρήσεις για χορήγηση ενέσεων για παθήσεις των τενόντων δεν πρέπει να ξεπερνούν το 5% του συνολικού μηνιαίου αριθμού επισκέψεων που θα καταχωρεί ο γιατρός.
• Οι καταχωρήσεις για αρθροκέντηση, αναρρόφηση ή/και ένεση, κύρια άρθρωση ή θύλακα χωρίς καθοδήγηση υπερήχων δεν πρέπει να ξεπερνούν το 15% του συνολικού μηνιαίου αριθμού επισκέψεων.
• Οι καταχωρήσεις για υπερηχογραφήματα συγκεκριμένων τύπων σε πραγματικό χρόνο με τεκμηρίωση εικόνας, δεν πρέπει να ξεπερνούν το 15% του συνολικού μηνιαίου αριθμού επισκέψεων.
• Οι καταχωρήσεις για χορήγηση θεραπευτικής, προφυλακτικής ή διαγνωστικής ένεσης, (υποδόρια ή ενδομυϊκή) δεν πρέπει να ξεπερνούν το 15% του συνολικού μηνιαίου αριθμού επισκέψεων.

Ο ΟΑΥ διευκρινίζει στους ορθοπεδικούς ότι στις περιπτώσεις όπου υποβληθούν απαιτήσεις οι οποίες ξεπερνούν μηνιαίως το καθοριζόμενο ποσοστό για την κάθε δραστηριότητα, δεν θα τις αποζημιώνει ενώ περαιτέρω, σημειώνει ότι στις περιπτώσεις όπου διενεργηθούν οι πιο πάνω δραστηριότητες, οι οποίες καλύπτονται στα πλαίσια του Συστήματος άλλα ξεπερνούν το καθορισμένο ποσοστό, δεν θα επιτρέπεται να λάβουν αμοιβή από τους δικαιούχους.

>>> Διαβάστε επίσης: Πότε ξεκινούν οι θερινές εκπτώσεις–Πως να κάνετε ασφαλείς αγορές <<<

Ποια τα μέτρα που έλαβε ο ΟΑΥ στην καρδιολογία

Όσο αφορά τώρα τους καρδιολόγους, ο ΟΑΥ έθεσε και σε αυτούς περιορισμούς σχετικά με το ποσοστό συγκεκριμένων δραστηριοτήτων επί του συνόλου των επισκέψεων που θα μπορούν να καταχωρούν οι γιατροί. 

Συγκεκριμένα, μπήκε περιορισμός στο πόσα καρδιογραφήματα θα δικαιούνται να ζητούν αποζημιώσεις από τον ΟΑΥ. Όπως τονίζεται, ο αριθμός του συνόλου των επισκέψεων για τις οποίες θα απαιτούν αποζημιώσεις, δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 70%.

Επίσης οι καταχωρήσεις για τα υπερηχοκαρδιογραφήματα θα πρέπει μην ξεπερνούν το 50% των επισκέψεων που θα καταχωρούνται ενώ όσο αφορά τα τεστ κόπωσης έγινε περιορισμός 15% και στην διενέργεια duplex έγινε περιορισμός 8% στις καταχωρήσεις που θα δικαιούνται μηνιαία.

Επιπρόσθετα, ο ΟΑΥ αναφέρει ότι απαγορεύεται στην ίδια επίσκεψη η ταυτόχρονη υποβολή απαίτησης τεστ κόπωσης, ή οποιασδήποτε δραστηριότητας που αφορά υπερηχογράφημα καρδίας και αξιολόγησης καρδιαγγειακής λειτουργίας με δοκιμασία ανακλήσεως. Δηλαδή ο γιατρός κατά την διάρκεια μιας επίσκεψης δεν θα μπορεί να υποβάλει αίτημα για αποζημίωση για ταυτόχρονη διενέργεια διαφορετικών ιατρικών δραστηριοτήτων. 

Ο ΟΑΥ όμως διευκρινίζει ότι, στις περιπτώσεις όπου κρίνεται απαραίτητη η ταυτόχρονη διενέργεια δραστηριότητας που αφορά υπερηχογράφημα καρδίας  με την διενέργεια της δραστηριότητας δοκιμασίας κόπωσης, ο γιατρός θα πρέπει να χρησιμοποιεί συγκεκριμένο κωδικό (που έχει δοθεί στην ανακοίνωση προς τους καρδιολόγους) για να καταχωρήσει τις απαιτήσεις του στο λογισμικό.

Ο συνολικός μηνιαίος αριθμός της κάθε δραστηριότητας για την οποία θα αμείβεται ο καρδιολόγος δεν μπορεί να ξεπερνά το ποσοστό επί του συνολικού μηναίου αριθμού επισκέψεων που έχει καθοριστεί διότι μετά ο ΟΑΥ δεν θα τις αποζημιώνει, όπως και στους ορθοπεδικούς, ενώ σημειώνεται ότι στις περιπτώσεις όπου διενεργηθούν οι υπό αναφορά δραστηριότητες, οι οποίες καλύπτονται στα πλαίσια του Συστήματος άλλα ξεπερνούν το καθορισμένο ποσοστό, δεν θα επιτρέπεται να ληφθεί αμοιβή από τους δικαιούχους.

>>> Οι οικονομικές εξελίξεις σήμερα <<<      

Πρόστιμο σε περίπτωση παραβάσεων

Ο ΟΑΥ, να σημειώσουμε, τόνισε ότι υπάρχει ακόμα και το δικαίωμα να δοθεί διοικητικό πρόστιμο σε περιπτώσεις παραβίασης. Πιο συγκεκριμένα, αναφέρει ότι υπάρχει η δυνατότητα σε περίπτωση που δεν εφαρμόζονται τα πρότυπα ποιότητας «(α) να διατάξει ή να συστήσει στον ενδιαφερόμενο παραβάτη όπως μέσα σε τακτή προθεσμία τερματίσει την παράβαση και αποφύγει την επανάληψή της στο μέλλον, (β) να επιβάλει διοικητικό πρόστιμο, ανάλογα με τη φύση, τη βαρύτητα και τη διάρκεια της παράβασης, το ύψος του οποίου δεν μπορεί να υπερβαίνει τις 30.000 ευρώ ή/και (γ) να αποφασίσει ότι σε περίπτωση συνέχισης της παράβασης, θα οφείλεται διοικητικό πρόστιμο από 340 μέχρι 3.400 ευρώ για κάθε ημέρα συνέχισης της παράβασης, ανάλογα με τη βαρύτητα αυτής.»

Αποκοπές σε γιατρούς 

Όσο αφορά τις αποκοπές σε γιατρούς (για παράδειγμα ένας γιατρός να ζητά 50.000 ευρώ αλλά του δίνονται 40.000 ευρώ), ο κ. Ανδρέας Παπακωνσταντίνου, Διευθυντής του ΟΑΥ ανέφερε στην Brief ότι γίνονται αποκοπές στους μισθούς γιατρών εκεί που πρέπει: «Αν δεν δικαιολογείται η απαίτηση του γιατρού, θα γίνει αποκοπή. Αν έκανε κάτι που δεν έπρεπε να το κάνει και του είχαμε πει ότι δεν θα αποζημιωθεί τότε φυσικά θα γίνει. Όπως τους αναφέρουμε και στις ανακοινώσεις που τους στείλαμε, αν κάνουν κάτι εκτός από αυτά που λέμε, δεν θα πληρωθούν για αυτά», εξήγησε. 

>>> Όλες οι έρευνες και αναλύσεις της Brief <<<

Έλεγχοι για καταχρήσεις

Σε επικοινωνία μας με τον κ. Κωνσταντίνο Παναγίδη, Διευθυντή του ΟΑΥ δήλωσε στην Βrief ότι ήδη σε αρκετές περιπτώσεις έγιναν έρευνες και απορρίφθηκαν απαιτήσεις ενώ τώρα ο ΟΑΥ έχει ξεκινήσει κάποιες επαφές με τις επιστημονικές εταιρείες για να οριστούν δείκτες και πρότυπα συμπεριφοράς ή ποσοστά  που επιτρέπονται συγκεκριμένες πράξεις ή και επισκέψεις.

«Ορίσαμε σε συνεννόηση με τις εταιρείες αλλά και με τους υφιστάμενους μέσους όρους, κάποια ποσοστά μέχρι τα οποία και θα πληρώνουμε», ανέφερε ο κ. Παναγιδης: «Για παράδειγμα ο ορθοπεδικός ανά μέσο όρο δεν μπορεί να βλέπει παραπάνω από 25 δικαιούχους ή ο καρδιολόγος δεν μπορεί στον καθένα που έρχεται να του κάνει τεστ κοπώσεως και να το πληρώνουμε. Εμείς λέμε θέλεις να το κάνεις κάνε το, αλλά δεν θα το πληρώνουμε. Πρέπει να έχεις κάποιες ενδείξεις για να το κάνεις», δήλωσε χαρακτηριστικά.

>>> Ροή Ειδήσεων Brief – Επιλεγμένο περιεχόμενο <<<

Τέλος, σε ερώτηση μας αν υπάρχουν καταχρήσεις στην ενδονοσοκομειακή φροντίδα, ο κ. Παναγίδης εξήγησε ότι ακόμα δεν υπάρχουν ή δεν έχουν βρεθεί καταχρήσεις διότι είναι ακόμα πολύ γρήγορα για να φανούν αν υπάρχουν: «Κλείσαμε ένα κύκλο πληρωμών με διάφορα τεχνικά προβλήματα ή/και προβλήματα προσαρμογής των νοσηλευτηρίων τον Ιούνη, οπότε είναι γρήγορα να πούμε αν είχαμε περιπτώσεις κατάχρησης ή αδικαιολόγητων περιστατικών. Επίσης, στην ενδονοσοκομειακή είναι πιο δύσκολο να φανούν οι καταχρήσεις», κατέληξε.

Τι λέει ο Παγκύπριος Ιατρικός Σύλλογος για τις καταχρήσεις

Εντωμεταξύ την Παρασκευή (24/7) ο ΠΙΣ (Παγκύπριος Ιατρικός Σύλλογος) με ανακοίνωση του, ανέφερε ότι ένας Ανεξάρτητος Μηχανισμός Εποπτικού Ελέγχου θα αποτελούσε ένα καίριο αποτελεσματικό μέτρο στην αντιμετώπιση των καταχρήσεων ενώ επίσης διερωτήθηκε γιατί παρά τα επανειλημμένα αιτήματα του για την κοινοποίηση των στοιχείων για τις καταχρήσεις, ο ΟΑΥ δεν έχει ανταποκριθεί.

Αυτούσια η ανακοίνωση του ΠΙΣ:

Με μεγάλη ανησυχία παρακολουθούμε όλες αυτές τις μέρες τις εξελίξεις στο χώρο της υγείας αναφορικά με το ΓεΣΥ και με μεγάλη αγανάκτηση παρατηρούμε μια άδικη στοχοποίηση του ιατρικού κόσμου.

Επαναλαμβάνουμε εκ προοιμίου και για πολλοστή φορά ότι ο ΠΙΣ ποτέ δεν ήταν εναντίον ενός συστήματος υγείας αλλά αντιθέτως, επιδίωκε και εξακολουθεί να επιδιώκει ένα σωστό σύστημα υγείας που να ανταποκρίνεται στις προσδοκίες του λαού μας για ποιοτική υγεία σε ένα αξιοπρεπές περιβάλλον για τους παρόχους υγείας.

Εξ αρχής ο ιατρικός κόσμος εξέφρασε τη διαφωνία του με τις προσεγγίσεις συμμετεχόντων στο ΔΣ του ΟΑΥ σε αρκετά σημεία που αφορούν το σχεδιασμό του συστήματος. Σε ό,τι αφορά τις καταχρήσεις, ο έλεγχος του μηχανισμού αποτελεί ευθύνη του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας.

Πρόκειται για μια στρέβλωση που ως ΠΙΣ έχουμε συζητήσει με τον Οργανισμό εδώ και μήνες και η οποία προφανώς διαιωνίζεται.

Ως ΠΙΣ αναγκαζόμαστε να επανέλθουμε με νέα επιστολή μας προς τον ΟΑΥ, ζητώντας για ακόμη μια φορά τα στοιχεία που τεκμαίρουν κατάχρηση του συστήματος ώστε από κοινού να συμβάλουμε στην αντιμετώπιση του προβλήματος.

>>> Διαβάστε επίσης: Στην Κύπρο... Κέρδισε €200.000 στο λαχείο αλλά δεν τα ζήτησε ποτέ <<<

Εύλογα προκύπτει το ερώτημα γιατί παρά τα επανειλημμένα μας αιτήματα για την κοινοποίηση των απαραίτητων στοιχείων, ο ΟΑΥ δεν έχει ανταποκριθεί. Εύλογα προκύπτει και το ερώτημα γιατί πέρασαν τόσοι μήνες χωρίς ο Οργανισμός να λάβει μέτρα.

Όσο περνά ο καιρός χωρίς να λαμβάνονται αποτελεσματικά μέτρα, τίθεται σε κίνδυνο η βιωσιμότητα του συστήματος, ενός συστήματος το οποίο ως ΠΙΣ θέλουμε να εξελιχθεί και να πετύχει.

Είναι άδικο να στοχοποιείται ο ιατρικός κόσμος για μια μικρή μερίδα ιατρών που καταχρώνται το σύστημα και ευρύτερα για τα κακώς έχοντα και τις ελλείψεις του μηχανισμού ελέγχου. Είναι για αυτό το λόγο που θεωρούμε ότι ένας Ανεξάρτητος Μηχανισμός Εποπτικού Ελέγχου θα αποτελούσε ένα καίριο αποτελεσματικό μέτρο στην αντιμετώπιση των καταχρήσεων, από όπου και εάν αυτές προέρχονται.

Δεν αμφισβητούμε την ύπαρξη φαινομένων κατάχρησης του συστήματος, είτε από γιατρούς είτε από ασθενείς, αλλά για την ιατρική κοινότητα, είμαστε σε θέση να διαβεβαιώσουμε την κοινωνία ότι η συντριπτική πλειοψηφία των μελών μας είναι και έντιμοι και βεβαίως διακατέχονται από υψηλό αίσθημα ευθύνης έναντι των ασθενών τους. Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί μια  πολύ μικρή μειοψηφία να ευθύνεται για τις αστοχίες του ιδίου του συστήματος.  

Ως ΠΙΣ είμαστε στη διάθεση του ΟΑΥ, αφού μας δώσουν όλα τα απαιτούμενα στοιχεία για τα προβλήματα του συστήματος, να προτείνουμε λύσεις με εποικοδομητική διάθεση.